O vegetal é originário da Ilha de Tobago e recebeu o nome de Nicotiana tabacum, em homenagem a Jean Nicot, embaixador francês em Portugal, que o introduziu na Europa, no século XVI, após ter-lhe cicatrizado uma úlcera na perna, até então incurável. Acreditava-se que a planta tinha poderes medicinais e seu cultivo foi estimulado.

Seu uso surgiu aproximadamente no ano 1000 a C, nas sociedades indígenas da América Central, em rituais mágico-religiosos, principalmente para estimular o ânimo dos guerreiros, inalado através de cachimbos.

A partir do século XVII, difundiu-se rapidamente pela Europa, Ásia e África, utilizado com fins curativos. No século seguinte, surgiu a moda de aspirar rapé, ao qual foram atribuídas qualidades medicinais, haja vista seu uso pela rainha da França, Catarina de Médicis, para aliviar suas enxaquecas.

No século XIX, iniciou-se o uso do charuto, através da Espanha, atingindo toda a Europa, Estados Unidos e demais países, sendo fumado ostentativamente, como demonstração de poder e de status. Por volta de 1840 a 1850, apareceram as primeiras gravuras de homens e mulheres fumando cigarros e após a Primeira Guerra Mundial (1914 a 1918) seu consumo foi consideravelmente expandido, principalmente a poder de sofisticadas técnicas de propaganda e marketing, trazendo a imagem cultural de prazer, bem-estar e independência.

A partir de 1960, surgiram os primeiros relatórios científicos, relacionando o tabagismo a inúmeras doenças, como câncer de pulmão, bexiga, mama; enfisema pulmonar; infarto do miocárdio; hipertensão arterial; derrame cerebral, gastrite, úlcera gástrica, aneurisma da aorta, osteoporose, impotência sexual etc., a ponto de ter sido apontado pela Organização Mundial de Saúde como o problema de saúde pública número um na maioria dos países desenvolvidos.

No Brasil, estima-se que mais de 300.000 pessoas morram anualmente por causa do fumo. E, as companhias industriais de tabaco, a fim de repor os consumidores, inventam toda a sorte de expedientes para captar novos fumantes, principalmente entre os adolescentes.

Mesmo assim, fica ainda uma polêmica para se definir se o uso de tabaco é ou não uma patologia. Alguns profissionais de saúde adictos ao fumo e, especialmente, a indústria de tabaco, arranjam um sem número de desculpas, relutando ao máximo para aceitar a caracterização do fumo como uma droga psicotrópica e causadora de dependência.

Se se espera que o Maçom seja um homem livre e de bons costumes, é uma incongruência ser ele fumante, dependente do tabaco, pois perdeu a capacidade de auto-determinação perante o auto de fumar.

O hábito de fumar não se estabelece, via de regra, por causa dos efeitos psicoativos da nicotina. Aliás, seu uso, de início é até desagradável, nauseante.

O início costuma se verificar, mormente na adolescência, em virtude de um conjunto de fatores socioculturais e psicológicos, quais sejam a pressão grupal, a imitação das atititudes das pessoas que se tem como ídolos, a influência dos pais e amigos, a auto-afirmação de pretensa liberdade de escolhas de vida, a rebeldia, a curiosidade, o disfarce da timidez (não se sabe o que fazer com as mãos em uma reunião social) etc.

Com o tempo, o uso do cigarro passa a ser diário, quando se configura a possibilidade do estabelecimento de sintomas de abstinência da nicotina. A princípio, são sintomas discretos e superáveis, como irritabilidade, inquietação, sensação de que falta algo, diminuição da atenção e da concentração, surgindo após um período de 1 a 2 horas sem fumar. O fumante, então, tem necessidade de acender um novo cigarro, não para fazer pose, mas para controlar os sintomas da abstinência.

Uma vez francamente estabelecida a dependência, o indivíduo passa a fumar, no mínimo, um cigarro a cada 60 ou 90 minutos. Chega a um ponto que o dependente fuma de 3 a 4 maços de cigarros por dia, acendendo o primeiro assim que acorda e, depois, um cigarro com a chama do anterior (chain smoker).

Ânsia de fumar; irritabilidade; angústia; depressão; dificuldade de concentração; inquietação; diminuição da freqüência cardíaca; aumento do apetite; insônia e sonolência diurna; sudorese, tonturas, dor de cabeça.

O cigarro apagado é composto por inúmeros elementos orgânicos e inorgânicos encontrados na folha do tabaco: acuares, nicotina, alcatrão, água, elementos radioativos e metais.

Aceso, funciona como uma microfornalha, atingindo uma temperatura de mais de 1.000ºC durante uma tragada.

A fumaça contém mais de 4 mil elementos, sendo que 40 deles têm potencialidades cancerígenas.

Os elementos mais importantes são nicotina, alcatrão, monóxido de carbono.

É um alcalóide, assim como o são a morfina, a cocaína, a cafeína, a estricnina etc., constituindo-se em uma droga muito danosa ao organismo.

Os cigarros contêm 3% de nicotina e de cada um se inalam aproximadamente 0,12 mg de nicotina. A dose tóxica letal, se inalada de uma só vez, é de 40 a 60mg.

Quando o fumante dá uma tragada, a nicotina é absorvida pelos pulmões, e passa para a corrente sangüínea, chegando diretamente ao cérebro em 7,5 a 9 segundos.

Uma droga injetada na veia leva quase o dobro do tempo para chegar ao cérebro!...

Os principais efeitos da nicotina no cérebro são a elevação discreta do estado de humor, além da diminuição do apetite (por isso, para não engordar, muitas mulheres fumam).

Apesar de ser um estimulante cerebral leva, muitas pessoas sentem-se relaxadas ao fumar, pela diminuição do tônus muscular.

Com o passar do tempo, a pessoa desenvolve um quadro de tolerância, levando-a a fazer uso de um crescente número de cigarros, para obter os mesmos efeitos que inicialmente conseguiam com quantidades menores, evitando a síndrome de abstinência. Isso não é uma dependência?

No resto do organismo, a nicotina libera maior quantidade de adrenalina, através das glândulas supra-renais, causando aumento dos batimentos cardíacos, contração das arteríolas, aumento da pressão arterial, sobrecarga do coração, aumento da freqüência respiratória. Diminui a tonicidade muscular, os reflexos profundos e a absorção de insulina pelas células.

A nicotina, além do cérebro, distribui-se por todos os tecidos do organismo. No sistema digestivo, provoca diminuição da contração do estômago, dificultando a digestão.

Componente fundamental para dar sabor ao cigarro e para garantir a satisfação que se obtém ao fumar, é uma das maiores ameaças à saúde, responsável pelas doenças acima citadas, que atingem, praticamente, todos os órgãos.

É o gás que resulta da combustão da matéria. Passa facilmente dos alvéolos pulmonares para o sangue. Combinando-se com a hemoglobina, responsável pelo transporte normal de oxigênio aos tecidos, impede a oxigenação destes.

As paredes das artérias ficam mais propensas ao depósito de placas de colesterol, o que leva mais rapidamente à aterosclerose.

A falência cardíaca é assim facilitada, já que o miocárdio recebe níveis insuficientes de oxigênio.

Em fumantes iniciantes (crianças, adolescentes), o déficit de oxigênio pode levar a convulsões, paradas cardiorrespiratória e morte.

Pelo até agora exposto, o fumante é um suicida, por mais desculpas que dê à sua dependência.

Alguns argumentam que não é tanto assim... que seu avô era fumante e morreu aos noventa e tanto anos, como Churchill, etc. etc.

Há muitas pessoas que, por acidente ou propositalmente, caíram do décimo andar de um prédio, por exemplo, e nada lhes aconteceu. Não é por isso que esses fumantes vão brincar no parapeito de uma janela a essa altura. Não vamos brincar com as estatísticas...

Quando a mulher grávida fuma, o feto também fuma, sendo, através da placenta, inundado pelos tóxicos do cigarro.

Além disso, o fumo causa anomalias do desenvolvimento fetal, baixo peso (2,5 kg) e pequena estatura (45 cm) ao nascer, quando o esperado seria em trono de 3,0 kg e 50 cm.

Há maior probabilidade de problemas médicos durante o 1º mês de vida, sendo de 18% a taxa de mortalidade para os recém-nascidos de mães jovens que fumaram durante a gestação.

Os não-fumantes também são agredidos pela fumaça do cigarro, já que seus poluentes dispersam-se pelo ambiente, levando-os a inalar também as substâncias tóxicas.

Filhos de pais fumantes apresentam uma incidência 3 vezes maior de infecções respiratórias (bronquite, pneumonia, sinusite etc.) do que filhos de pais não fumantes.

Os lactentes, cujos pais fumam, sofrem o risco de, aproximadamente, 2 vezes mais, sofrer a síndrome da morte súbita infantil.

Por isso, embora não seja fácil, o combate ao tabagismo, em termos de prevenção e tratamento, é de importância fundamental. Daí o subtítulo, um tanto agressivo, no sentido de criar uma mentalidade desfavorável ao cigarro. O fumante até aceita a idéia, embora se justifique, de que pode morrer de câncer. Mas, se toca se for chamado de boçal, ou seja, ignorante, rude, tosco, desprovido de sensibilidade e sentimentos humanos para consigo e sua família.

Para os que se conscientizam e desejam parar de fumar, há hoje em dia uma série muito eficaz de medicamentos e de técnicas psicoterápicas de grande eficácia, visando a eliminar a síndrome de abstinência e evitar as recaídas.

Muitos pacientes que deixam de fumar aumentam de peso, mas a maioria está apenas recuperando o peso normal. De qualquer forma, com uma orientação multidisciplinar, a possibilidade da ocorrência de sobrepeso pode ser perfeitamente evitada e a pessoa voltar a um estado de melhoria da saúde, recuperando sua capacidade de viver suas emoções autênticas, sem tapá-las com as tragadas dos cigarros.

Ela poderá substituir o companheirismo que lhe oferece o cigarro pela companhia afetuosa e legítima das pessoas com quem convive.

De uma forma ou de outra, em nossa sociedade, todos nós estamos relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas. Muitos de nós bebemos em reuniões sociais, comemorações, ágapes maçônicos, datas festivas, às refeições, ao sair da praia etc.

Mesmo os que são abstêmios possuem bebidas alcoólicas em casa para as visitas ou aceitam que se beba nas condições acima.

A figura acima nos mostra duas dimensões da questão do uso do álcool, ou seja, uma dimensão relacionada com os problemas psicológicos que levam a pessoa a beber (compensação de distúrbios de personalidade, depressão, ansiedade, alterações psicóticas), com o estabelecimento da DEPENDÊNCIA propriamente dita; outra dimensão enfocando uma série de PROBLEMAS decorrentes do uso e da dependência (nas áreas conjugal, profissional, policial, jurídica, na saúde física e psíquica etc.).

No eixo horizontal, teríamos a dimensão dependência, com intensidade variando ao longo de um continuum.

No eixo vertical, teríamos a dimensão problemas, também variando ao longo de um continuum.

No quadrante I, ponto A, teríamos aquelas situações nas quais, à medida em que a pessoa aumenta o seu grau de dependência, aumenta também a probabilidade de desenvolver uma série de problemas, por exemplo, profissionais, financeiros, domésticos etc.

No quadrante II, ponto B, teríamos aquelas condições em que, apesar de o indivíduo não ser dependente, ou ter baixos níveis de dependência, pode apresentar problemas muito sérios. É o caso da pessoa que bebe de forma inadequada, embriagando-se, e imediatamente, passa a dirigir um veículo, provocando grave acidente, ou envolve-se em provocações e brigas.

No quadrante III estariam as pessoas que não apresentam dependência e tampouco criam problemas ao beber (beber social, normal, recreativo).

Por fim, a situação representada pelo quadrante IV, em que haveria dependência sem a ocorrência de problemas, é considerada inexistente, pois sempre a dependência leva a algum tipo de problema, ainda que seja somente físico (cirrose hepática, demência etc.).

Que fique claro que a transição do beber moderado, do quadrante III, para o beber problemático ocorre de forma lenta, insidiosa, gradual, levando muitos anos.

Algumas pistas para se detectar o beber problemático referem-se ao já citado no primeiro artigo desenvolvimento da tolerância, ou seja, a necessidade de beber doses cada vez maiores para se obter o mesmo efeito. Surge, também, o aumento da importância do álcool na vida da pessoa e ela tende a só participar de eventos nos quais seja servida alguma bebida. Há ainda a síndrome de abstinência igualmente citada.

Em síntese, apesar de sua ampla aceitação social, o consumo de bebidas alcoólicas pode se tornar um sério problema, porque se trata de uma substância psicotrópica, provocando mudança de comportamento em quem consome, além de ter potencial para desenvolver dependência.

O consumo, portanto, não pode ser imoderado, em virtude das questões médicas, psicológicas, profissionais, jurídicas e familiares que acarreta.

Abordaremos nesse trabalho alguns aspectos importantes do consumo habitual de drogas, a sua prevenção e estratégias para seu tratamento, enfocando basicamente o consumo do álcool. O alcoolismo, por conseguinte, está inserido num campo mais amplo de substâncias psicoativas, qual seja o das drogas. Podemos conceituar o alcoolismo como sendo uma doença crônica provocada pelo vício da ingestão excessiva e regular de bebidas alcoólicas que leva a uma dependência com todas as conseqüências decorrentes. O paciente alcoólatra é movido por um desejo incontrolável de consumir bebidas alcoólicas numa quantidade que afeta de maneira relevante não somente a própria saúde, mas também a sua parte econômica, social e familiar.

O consumo de substâncias psicoativas é um importante problema de saúde pública em todo o mundo, sendo o álcool a mais utilizada pela população. Estudos epidemiológicos norte-americanos indicam que o alcoolismo afeta 10% de sua população em algum momento das suas vidas, sendo os homens mais afetados do que as mulheres. Segundo o National Institute on Drug Abuse (NIDA, 1998) e o National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA, 1998), o alcoolismo provoca um prejuízo de 166 bilhões de dólares aos cofres públicos norte-americanos anualmente, em virtude dos inúmeros prejuízos provenientes do consumo desta substância.

Estima-se que cerca de 50% dos casos de morte em acidentes automobilísticos, 50% dos homicídios e 25% dos suicídios está relacionado ao consumo de bebidas alcoólicas.
Freqüentemente pessoas portadoras de problemas mentais (ansiedade, depressão, pânico, fobias) apresentam também dependência ao consumo de álcool. A depressão está quase sempre presente e deve ser cuidadosamente investigada.

Segundo o Prof. Luís Caetano da Silva, médico especialista em fígado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), são tantas as conseqüências desastrosas das drogas na vida de um dependente que, muitas vezes, os danos que causam nos diferentes órgãos são postos em segundo plano. Um problema em relação ao álcool é que ele custa pouco, é facilmente encontrado e legalmente obtido. Além disso, tem o poder de libertar o indivíduo das suas inibições que o constrange. O jovem geralmente começa a beber na adolescência, fica mais extrovertido, mas não imagina que isso possa significar o fim de sua vida precocemente porque seu fígado será irremediavelmente destruído.

Estudos mostram que embora o estresse não determine o alcoolismo, os indivíduos submetidos a situações estressantes, para as quais não encontram alternativas de solução, tornam-se mais vulneráveis a se tornarem alcoólatras pela ação relaxante e tranqüilizante que o álcool proporciona, semelhante ao dos medicamentos ansiolíticos. O problema é que o álcool tem muito mais efeitos colaterais que esses medicamentos. Na verdade o cerne da questão para esses indivíduos é o desejo de abolir suas preocupações e problemas com a embriaguez e isso os medicamentos ansiolíticos não proporcionam ou o fazem em doses que levariam ao sono. A tendência do homem quando submetido ao estresse é procurar o prazer e não a tranqüilidade propriamente dita, daí o motivo pelo qual a vida sexualmente promíscua muitas vezes é acompanhada do abuso de álcool ou de outras drogas.

Zoom O uso de bebidas alcoólicas é tão antigo quanto a própria humanidade. Beber moderada e esporadicamente faz parte dos hábitos de diversas sociedades. Determinar o limite entre o beber socialmente e o alcoolismo (síndrome de dependência do álcool) é por vezes difícil de ser determinado. O problema se torna evidente quando o indivíduo passa a consumir bebidas alcoólicas diariamente. Já existe uma estimativa de que a pessoa corre sério risco de desenvolver cirrose hepática se beber 80 gramas de álcool por dia, durante aproximadamente 10 anos. A mulher, que é mais sensível e corre o mesmo risco com metade dessa dose.

Para exemplificar o Prof. Luís Caetano cita a cerveja, bebida bastante divulgada e consumida no Brasil. Vamos admitir que cada garrafa (600 ml) tenha, em média 4% a 5% de álcool. Logo, três garrafas e meia de cerveja perfazem os 80 gramas de álcool. Se considerarmos que o teor alcoólico da pinga, do uísque e da vodca é dez vezes maior do que o da cerveja dá para imaginar o que acontece. Um copo de qualquer uma dessas bebidas corresponde a 64 gramas de álcool, portanto beirando o limite que, na maioria dos casos, leva à cirrose que é uma doença que evolui invariavelmente para o óbito.

O grande problema é que ninguém duvida de que tomar uma caipirinha ou uma cerveja, de vez em quando, é agradável. A coisa complica com a repetição em todo fim de semana que pode levar à dependência, sobretudo nos indivíduos com história familiar de alcoolismo. Também não faz diferença o tipo de bebida escolhido, pois o que conta é a quantidade de álcool ingerida diariamente ou quase todos os dias. Por outro lado, se houver predisposição genética, mesmo em quantidades menores o álcool pode provocar cirrose hepática.

O uso excessivo de bebidas alcoólicas pode afetar praticamente todos os órgãos e sistemas do organismo. O aparelho gastrintestinal é particularmente atingido. Além das lesões do fígado que leva o paciente lentamente à morte, podem ocorrer gastrites, úlceras, inflamação do esôfago e pancreatite aguda que é um quadro clínico grave.

Outros aparelhos atingidos: o cardiocirculatório (hipertensão arterial, arritmias), o sistema nervoso central (disfunções motoras), periférico (neuropatias periféricas) e sistema geniturinário (atrofia de testículos com impotência e perda da libido).

Nas mulheres o álcool afeta a produção hormonal, levando a diminuição da menstruação, infertilidade e alterações das características sexuais femininas.

Em mulheres grávidas, sabe-se que o álcool atravessa a barreira placentária e pode provocar desde abortamentos espontâneos, natimortos, além da temida síndrome fetal do alcoolismo constituída por um ou mais defeitos congênitos, tais como: malformações no coração, membros, crânio e face. Também baixo peso ao nascer e grande dificuldade em aumentar de peso e estatura além de retardo mental.

A anemia é bastante comum nos alcoólatras o que pode ser causado por desnutrição e deficiência de vitaminas e de ácido fólico.

As lesões vão surgindo lentamente e, quando o indivíduo é alertado pelo médico, muitas vezes já está com cirrose hepática ou com outros problemas graves de saúde.

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A dependência se manifesta através da modificação no comportamento do indivíduo, tais como: falta de diálogo com o cônjuge, freqüentes explosões temperamentais, perda do interesse na relação conjugal, comportamento irritável, habituais faltas ao trabalho sem justificativa plausível e ocorrência de acidentes automobilísticos. Tais situações indicam o sinal de alerta de que o indivíduo já perdeu o controle da bebida e pode estar travando uma luta solitária para diminuir o consumo do álcool, embora na maioria dos casos as iniciativas pessoais resultem em fracassos.

O Prof. Ronaldo Laranjeira, médico psiquiatra da Unidade de Atendimento a Dependentes da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP, estabelece os seguintes critérios para o diagnóstico dessa síndrome:

· Intervalos mais curtos de beber: No começo a pessoa bebe com certa variabilidade. A medida que fica mais dependente, começa a beber todos os dias, e o padrão se torna estereotipado, ou seja, começa a beber todos os dias, na hora do almoço e à noite;
· Realce do comportamento de busca do álcool: O indivíduo tenta dar prioridade ao ato de beber ao longo do dia, mesmo em situações socialmente inaceitáveis (por exemplo, no trabalho, dirigindo veículos, quando está doente, etc.);
· Aumento da tolerância (resistência) ao álcool: Aumento da dose para obter o mesmo efeito, ou seja, o organismo exige doses cada vez maiores para repetir a sensação de bem estar;
· Sensação subjetiva de necessidade de beber: Existe pressão subjetiva para beber. Este sintoma foi atribuído no passado a uma compulsão. Atualmente, considera-se como tendência psicológica a buscar alívio dos sintomas de abstinência;
· Alívio ou fuga dos sintomas de abstinência pelo beber: Este sintoma fica muito claro na fase mais grave da dependência - a pessoa bebe pela manhã para sentir-se melhor. Esta particularidade, em que ela sente-se melhor com o uso de álcool, pode também estar presente na fase inicial da dependência, embora o paciente não atribua isso à dependência;
· Síndrome de abstinência: Se o consumo de álcool diminuir ou for interrompido subitamente aparecem sintomas físicos e psíquicos de abstinência. Na fase inicial da dependência, os sintomas de abstinência (ansiedade, insônia e irritabilidade) são leves e intermitentes e causam pouca incapacidade, por isso o paciente pode não atribuí-los como um sinal de dependência ao álcool. Nas fases mais graves da dependência os sintomas de abstinência são mais marcantes, tais como: tremores, sudorese, aumento da pulsação, náuseas, vômitos, insônia, agitação, ansiedade. Nesses casos mais graves podem ocorrer convulsões e as manifestações clínicas do chamado Delirium Tremens. Esta é uma forma mais intensa e complicada da abstinência alcoólica. É considerado um quadro psiquiátrico grave que necessita de tratamento hospitalar. Caracteriza-se por um estado de confusão mental. O paciente não consegue conversar, confunde objetos e pessoas, não sabe informar sobre datas ou local onde se encontra, não consegue prestar atenção em nada. Um traço comum no Delírium Tremens, mas nem sempre presente, são as alucinações táteis e visuais em que o doente tem visões de insetos (baratas, formigas...) ou animais asquerosos (ratos, cobras...), próximos ou junto ao seu corpo. Esse tipo de alucinação pode levá-lo a um estado de agitação violenta para tentar livrar-se dos animais que o atacam. Cabe ao profissional de saúde fazer o diagnóstico da síndrome de abstinência, o seu tratamento bem como das complicações clínicas e psiquiátricas associadas. O manejo clínico desses quadros clínicos é fundamental no tratamento da dependência do álcool e representa uma oportunidade para motivar o paciente a permanecer no tratamento.
· Reinstalação da síndrome após abstinência: Após período de abstinência que pode ser de dias ou meses, assim que o indivíduo volta a beber, em curto espaço de tempo ele passa a beber no mesmo padrão de dependência anterior.

O fenômeno da dependência obedece a dois mecanismos básicos: o reforço positivo e o reforço negativo. O positivo refere-se ao comportamento de busca do prazer, ou seja, quando algo é agradável o indivíduo busca os mesmos estímulos para obter a mesma satisfação. O reforço negativo refere-se ao comportamento de evitar o desprazer, ou seja, numa dada circunstância quando algo é desagradável o indivíduo procura os mesmos meios para evitá-los. A fixação de uma pessoa no comportamento de busca do álcool obedece a esses dois mecanismos. No começo a busca é pelo prazer que a bebida proporciona. Depois de um período, quando a pessoa não alcança mais o prazer obtido anteriormente, não consegue mais parar porque sempre que isso é tentado surgem os sintomas desagradáveis da abstinência e para evitá-los ela mantém o uso do álcool.

Atualmente há medicamentos modernos que podem ajudar a manter a abstinência, os quais devem ser prescritos e acompanhados pelo médico. Esses medicamentos atuam sobre tais mecanismos: a Naltrexona inibe o prazer dado pelo álcool, impedindo o reforço positivo; o Acamprosato diminui o mal estar causado pela abstinência, bloqueando o reforço negativo.

O grande problema do consumo do álcool é que no início seu efeito é agradável. Vimos que o organismo cria tolerância (resistência) e exige doses cada vez maiores para repetir a sensação de bem estar. Certo grau de embriaguez é a reação normal do organismo posto em contato com o álcool, entretanto todos conhecemos pessoas que bebem quantidades enormes e aparentemente não se abalam. Essa resistência à ação do álcool é o primeiro passo para que o alcoolismo se instale e o fígado entre em processo de deterioração. O alcoólatra não pode dizer que não está tolerante ao álcool por apresentar sistematicamente um certo grau de embriaguez. O critério não é a ausência ou presença de embriaguez, mas a perda relativa do efeito da bebida. A tolerância ocorre antes da dependência. Os primeiros indícios de tolerância não significam necessariamente dependência, mas é um sinal claro de que ela não está longe. A dependência é simultânea à tolerância. Em outras palavras, a dependência será tanto mais intensa quanto maior for o grau de tolerância ao álcool. Diz-se que o indivíduo tornou-se dependente do álcool quando ele não tem mais forças por si mesmo para interromper ou diminuir o uso do álcool. Neste estágio há um abandono progressivo dos interesses, atividades e prazeres pessoais, ficando a vida cada vez mais direcionada à bebida. A maior parte do tempo do indivíduo passa a ser ocupada com a busca e consumo da bebida. Ele continua bebendo apesar das evidências claras dos prejuízos físicos, psicológicos, familiares e sociais que vem sofrendo.

A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada pela negação dos pacientes quanto à sua condição de alcoólatras. Além disso, nos estágios iniciais é mais difícil fazer o diagnóstico, pois os limites entre o uso social e a dependência nem sempre são bem definidos.

Nos casos de dúvidas quanto ao diagnóstico, devem-se sempre avaliar incidências familiares de alcoolismo porque se sabe que a carga genética predispõe ao alcoolismo. O alcoólatra de primeira viagem sempre tem a impressão de que pode parar quando quiser e não é raro se ouvir a expressão: quando eu quiser, eu paro. Essa frase geralmente encobre o alcoolismo incipiente e resistente porque ele próprio nega qualquer problema relacionado ao álcool, mesmo que as outras pessoas não acreditem. A negação do próprio alcoolismo, quando ele não é evidente ou está começando, é uma forma de defesa da auto-imagem (aquilo que a pessoa pensa de si mesma), até porque sabemos que a semelhança da maioria dos diagnósticos mentais, o alcoolismo possui um forte estigma social, e os pacientes tendem a evitar esse estigma. Esta defesa natural de preservação da auto-imagem e conseqüentemente da auto-estima acaba trazendo atrasos ao início do tratamento do alcoolismo, vez que para isso é necessário que o paciente preserve sua auto-estima em níveis elevados, sem contudo negar sua condição de alcoólatra. Para se atingir tais condições, é indispensável orientação psiquiátrica adequada na condução de cada caso em particular.

Tradicionalmente o alcoolismo e a dependência química têm sido considerados pelos psiquiatras como o patinho feio da especialidade, pois no passado eles admitiam o falso conceito popular de que o alcoolismo é um problema relacionado à força de vontade. Os alcoólatras seriam pessoas fracas, provavelmente degeneradas, que não teriam força suficiente para resistir ao prazer envolvido com o ato de beber. Dessa forma, a condução do tratamento da dependência química durante um certo tempo se tornou terra de ninguém que incluía várias categorias de pessoas, tais como: dependentes recuperados, pessoas bem e mal intencionadas (charlatões). Dessa maneira, não é de se estranhar que uma grande quantidade de mitos tenha proliferado no campo da dependência química. Entre eles, podemos citar a visão moral da dependência química, a ausência de recuperação, a necessidade de fundo de poço, para que se pudesse dar início a um tratamento com possibilidade de recuperação e o conceito de que qualquer tipo de recaída poria tudo a perder.

Estes mitos não só carregam um grande estigma para o paciente dependente, mas também dificultam a sua recuperação, pois atuam diretamente na auto-estima e na motivação. Felizmente, a evolução científica tem trazido uma nova luz para a ciência da dependência química e nos últimos vinte anos estudos realizados têm evidenciado que a dependência química é também um quadro cerebral, além de um transtorno psicológico e social. Existem evidências de que o cérebro está profundamente afetado nas alterações causadas pelo uso de drogas psicoativas. O sistema de recompensa cerebral, que envolve os neurotransmissores (dopamina e endorfina), parece ficar ativado de forma específica pelo álcool, cocaína, anfetaminas, opióides e canabióides, de modo que, após o início do uso regular dessas drogas, o processo de dependência química segue o seu percurso bastante independente da vontade individual.

Estes estudos têm trazido resultados práticos muito importantes, dentre eles o novo enfoque de ver a dependência química como uma doença crônica, o aparecimento de formas de psicoterapia comportamental mais específicas para abordagem da dependência química, bem como o surgimento de medicamentos modernos para o tratamento da dependência do álcool, tabaco e heroína.

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O tratamento do alcoolismo é bastante complexo e depende do tipo de quadro que o paciente apresenta. Em termos genéricos, o primeiro passo é a motivação do paciente. Também essa motivação para mudança do comportamento vai depender essencialmente de um trabalho profissional do médico para atingir esse objetivo. Dessa maneira não se pode classificar os pacientes em motivados, onde o tratamento se aplica, e não motivados, em que nada se pode fazer.

Ao contrário, existem vários estágios entre esses dois extremos e o papel do médico psiquiatra é ajudar o paciente a se motivar ao tratamento, ou seja, induzi-lo a querer tratar-se, vez que a vontade de parar é o primeiro passo importante para o tratamento. Isso só é possível com o entendimento do processo de mudança que começa com o estado de pré-contemplação, no qual o paciente ainda não reconhece os problemas que a bebida lhe causa e não planeja mudar seu comportamento. Nesta fase não seria efetivo aconselhar o paciente apenas a mudar o hábito ou os lugares que freqüenta. Antes ele precisa se dar conta dos riscos de continuar bebendo. Um modo de ajudar o paciente neste estágio é fazer com ele um quadro dos riscos e benefícios de usar a substância alcoólica. O estágio seguinte é o de contemplação onde o paciente está conseguindo avaliar, de forma mais clara, os custos e benefícios de usar a bebida e já considerar a hipótese de mudar o seu comportamento. Nesta fase o médico pode ajudá-lo a avaliar quais situações o deixam mais suscetível a beber e encontrar uma estratégia para evitá-las ou enfrentá-las de forma eficiente. A fase seguinte é da ação, quando o paciente já se decidiu pela mudança do comportamento e alterações concretas, podem ser feitas mediante a interrupção total do uso de bebidas alcoólicas (abstinência). A chamada desintoxicação pode ser feita em casa ou, em casos mais graves, em hospital, mas sempre sob cuidado médico. Nesse período é fundamental um exame médico completo com solicitação de exames laboratoriais, com especial atenção para o fígado e sistema nervoso a fim de avaliar os danos físicos e mentais decorrentes do álcool. A dosagem sanguínea das transaminases é um exame importantíssimo e barato que permite diagnosticar doenças do fígado em fase relativamente precoce. O ideal seria solicitar as transaminases (TGP e TGO) e a Gama GT. Este último exame é importante para avaliar as condições em que se encontra o fígado de quem bebe.

O próximo estágio de mudança é o da manutenção da abstinência. O paciente já parou o consumo do álcool, fez mudanças concretas no comportamento e agora reúnem-se estratégias para ele não recair, ou seja, manter-se abstinente. A maioria dos estudos mostra que a abstinência deve ser total e completa. Uma bebidinha de vez em quando abre caminho novamente para a recaída na grande maioria dos casos. Assim é preciso muito esforço e apoio, com envolvimento do cônjuge e demais familiares, para que o paciente fique distante das bebidas alcoólicas e de outros produtos que contem álcool. De fato, se existe um cônjuge ou uma família, o prognóstico é melhor e o trabalho com ambos os cônjuges - individual e conjuntamente - deve começar prontamente. Contudo é importante salientar que estes estágios de mudança de comportamento em relação ao consumo do álcool não são lineares, ou seja, o paciente ao longo do tratamento flutua entre esses estágios podendo ocorrer recaídas que não devem ser interpretadas como retorno ao estágio zero. As experiências anteriores do paciente podem representar aprendizados que o ajudam a voltar à abstinência. A cada recaída o paciente pode voltar a qualquer estágio do processo de mudança.

A psicoterapia comportamental desempenha papel fundamental na recuperação. Procura buscar com o paciente os motivos que o levam a beber e auxiliá-lo na resolução dos conflitos objetivando a construção de uma personalidade mais madura e capaz de lidar com as adversidades sem precisar se refugiar na bebida.

Os grupos de auto-ajuda também desempenham um papel muito importante na recuperação, sendo recomendável matricular o paciente nos Alcoólatras Anônimos (AA) e o cônjuge no Al-Anon. Não se deve subestimar a importância da religião, particularmente por ser o alcoólatra uma pessoa dependente e que necessita de muito suporte. O aconselhamento religioso quer por sacerdote católico ou por pastor evangélico poderá também contribuir significativamente para o sucesso do tratamento.

A taxa de recaída (voltar a beber depois de ter se tornado dependente e parado com o uso de álcool) é muito alta. Quando nenhum tratamento de acompanhamento é feito cerca de 90% dos pacientes voltam a beber nos quatro anos seguintes a interrupção, daí a importância de um acompanhamento terapêutico em longo prazo. A semelhança com outras formas de dependência como a nicotina, tranqüilizantes, estimulantes, etc, levam a crer que há um mecanismo psicológico (cognitivo) em comum. O dependente que consiga manter-se longe do primeiro gole terá mais chances de evitar a recaída. O aspecto central da recaída é o chamado craving, palavra da língua inglesa sem tradução para o português que significa uma intensa vontade de voltar a consumir uma droga pelo prazer que ela causa. O craving é a dependência psicológica propriamente dita.

O uso de drogas (álcool, cocaína, anfetaminas...) freqüentemente desinibe o comportamento do indivíduo, reduzindo o controle sobre os impulsos emocionais e aumentando os sentimentos persecutórios. Por essa razão freqüentemente o uso de tais substâncias está relacionado a episódios de violência doméstica.

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Estudos estatísticos mostram que 92% dos casos registrados de violência doméstica estão ligados ao uso do álcool. Em relação à violência sexual, estima-se que o alcoolismo estar envolvido em 50% dos casos.

As formas de violência doméstica afetam não somente os cônjuges, mas também as crianças e os idosos, influenciando o bem estar físico e psicológico de toda a família. Ênfase na identificação e no desenvolvimento de estratégias eficazes de abordagem de ambos os problemas (violência doméstica e uso de substâncias) pode contribuir para a redução da violência e de seu impacto sobre a saúde das próximas gerações.

A associação entre violência e uso de drogas tende a complicar e impor desafios adicionais no tratamento de mulheres que sofrem de ambas condições. Geralmente as mulheres com histórico de violência doméstica têm maior dificuldade em confiar em outras pessoas, incluindo profissionais de saúde. A habilidade do clínico em romper esta barreira é crítica para o estabelecimento de uma relação profissional efetiva.

O profissional de saúde deve primeiro garantir a segurança da paciente, fornecendo informações sobre o acesso às delegacias dos direitos da mulher, devendo contudo evitar a confrontação direta com o companheiro violento, já que essa abordagem pode acarretar o aumento da agressividade e dos ataques contra a vítima. O período que se segue a um episódio de violência é oportuno para se romper o ciclo através do encaminhamento para tratamento do dependente em clínicas especializadas com psiquiatras e/ou psicólogos, conforme a necessidade. A sugestão de tratamento pode ser mais bem recebida pelo dependente de drogas nesse momento em que se encontra invadido por sentimentos de culpa e renova promessas de mudança.

É importante ter em mente que ambas condições (violência doméstica e uso de substâncias) têm caráter crônico, com recaídas freqüentes. Conseqüentemente o processo de mudança é complexo e demorado, exigindo estratégias eficazes de abordagem de ambos problemas.